团队情况

团队名称

实践地点

指导单位

参与人数

活动起止时间

预算资金

负责人

姓   名

性   别

政治面貌

学   院

专   业

年级

联系方式

宿   舍

宿舍电话

手   机

E-mail

指导

教师

姓   名

单   位

职  务

职  称

联系方式

是否有带队教师

指导教师签字

（必须手签）

团队组成

学生人数

男生人数

女生人数

指导教师人数

随团教师人数

主要成员（团队负责人写第一位）

姓   名

学   院

专   业

年   级

联系方式

可加行

社会服务内容（可多选）

□宣传教育      □义务支教      □扶困助残        □文艺演出

□文化服务      □社区服务      □法律援助        □科技服务

□环境保护      □勤工助学      □医疗卫生服务    □技能培训

□心理辅导      □志愿服务      □其它         

课题

调研

方向

□科学发展观           □社会主义荣辱观 □自主创新

□建设社会主义新农村      □和谐社会建设   □我与祖国共奋进专题

□人口与计划生育      □教育发展      □文化建设

□高新技术      □传统工业      □能源工业

□信息化建设      □第三产业      □科技发展

□三农问题             □社会管理       □资源节约，环境保护

□人才强国             □社区建设       □城镇和谐

□法制建设             □医疗卫生       □弱势群体

□社会经济             □弘扬传统文化   □未成年人思想道德建设

□校园文化             □共青团建设     □大学生群体

□社会主义核心价值观   □中国梦系列     □其它          

主要活动内容

活动简要计划

实践

预期

成果

形式

经费预算

用    途

经费小计

保险费

交通费

住宿费

材料打印复印费

其他费用

合    计

日

程

安

排

时  间

地  点

主要活动内容

该

实

践

意

义

（100字以内）

实践主要内容

（150字以内）

实践安排、思路、方法等

（200字以内）

团

队

成

员

安

全

承

诺

    本人自愿参加2014年广东岭南职业技术学院暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。

二级学院团总支意见

请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。

         签字：                   盖章：

                                 2014年   月   日

校团委意见

                                 盖章：

                            2014年   月   日